打開無障礙關(guān)于潮州市潮安區(qū)古巷鎮(zhèn)尚島陶瓷科技有限公司“11·6”窯爐爆炸事故的調(diào)查報告
2021年11月6日上午，我區(qū)古巷鎮(zhèn)古巷二村尚島陶瓷有限公司窯爐點火過程中發(fā)生炸窯現(xiàn)象，事故導(dǎo)致該公司一名窯爐師傅邱陽林死亡。
事故發(fā)生后，區(qū)委區(qū)政府高度重視，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院2007笫493號令）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府批準，2021年11月6日，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)市監(jiān)局、區(qū)工科局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、古巷鎮(zhèn)政府等部門組成的潮州市潮安區(qū)古巷鎮(zhèn)尚島陶瓷科技有限公司“11·6”窯爐爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），著手開展事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查有關(guān)情況進行報告如下，請區(qū)政府予以審定。
一、事故發(fā)生單位概況
廣東尚島陶瓷科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91445103688608945K，經(jīng)營住所：潮州市潮安區(qū)古巷鎮(zhèn)古二村頂洋工業(yè)區(qū)，法定代表人：黃文歆（男，1975年6月16日出生，潮州市潮安區(qū)古巷鎮(zhèn)孚中村人），經(jīng)營類型：有限責(zé)任公司，主要從事陶瓷生產(chǎn)、加工、銷售。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及處置情況
（一）事件發(fā)生經(jīng)過。2021年11月6日6時19分，廣東尚島陶瓷科技有限公司法定代表人黃文歆接到廠內(nèi)煙感報警器的報警后到廠，發(fā)現(xiàn)該廠窯爐發(fā)生炸窯事故，經(jīng)消防、政府、村等有關(guān)部門搶救，于7時10分救出窯爐師傅邱陽林，經(jīng)120出診醫(yī)師現(xiàn)場確認，邱陽林已無生命體征。
（二）應(yīng)急處置情況。2021年11月6日上午6時32分，市119指揮中心接到警情稱“潮安古巷古二頂洋工業(yè)區(qū)尚島陶瓷有限公司發(fā)生事故”。接到警情后，市119指揮中心就近調(diào)度興工南路特勤消防救援站出動4輛消防車20名消防指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置，潮安區(qū)消防救援大隊也立即出動。6時45分，興工南路特勤消防救援站到達現(xiàn)場。現(xiàn)場為工廠內(nèi)陶瓷窯爐爆炸，經(jīng)現(xiàn)場偵查及詢問，有一名工人在爆炸現(xiàn)場失蹤。在場利用液壓破拆工具組、雷達生命探測儀等消防救援裝備搜救，并于7時10分發(fā)現(xiàn)工人邱陽林。經(jīng)120出診醫(yī)師現(xiàn)場確認，邱陽林已無生命體征?，F(xiàn)場無其他人員傷亡。7時39分，現(xiàn)場處置完畢。
經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。
（三）善后處理情況。事故發(fā)生后，潮安區(qū)迅速成立了潮州市潮安區(qū)古巷鎮(zhèn)尚島陶瓷科技有限公司“11·6”炸窯事故調(diào)查及處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面做好事故的調(diào)查及善后處置工作。古巷鎮(zhèn)成立處置專班，全力配合做好善后保障，配合區(qū)政府做好社會面穩(wěn)控、輿情處置等工作。至目前整個處理過程沒有發(fā)生群體性事件和不良輿論影響。
（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。事故中造成公司員工邱陽林（男，1970年4月18日出生，潮州市楓溪區(qū)長美一村人）死亡。
事故造成直接經(jīng)濟損失約130萬元。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
經(jīng)窯爐專家分析，發(fā)生爆炸的原因是：因點火失敗，邱陽林未切斷燃氣，導(dǎo)致梭式窯內(nèi)積聚液化石油氣，逐漸達到液化石油氣在空氣中爆炸極限，后工人反復(fù)點火導(dǎo)致爆炸。
（二）間接原因
1、廣東尚島陶瓷科技有限公司未采取有效規(guī)范上崗培訓(xùn)，窯爐安全操作規(guī)程未上墻，工人掌握梭式窯故障排除方法熟練程度不夠。
2、古巷鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室履職不到位。古巷鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室依法負有企業(yè)服務(wù)、企業(yè)信息采集、工業(yè)統(tǒng)計及指導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營管理，協(xié)調(diào)解決轄區(qū)內(nèi)工商業(yè)經(jīng)濟發(fā)展中的突出問題的職責(zé)。古巷鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室在對企業(yè)進行檢查、宣傳、教育等方面不到位，在全面提高企業(yè)和生產(chǎn)經(jīng)營者、從業(yè)者生產(chǎn)安全意識上存在不足。
3、古巷二村村民委員會履行轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作不到位。古巷二村村民委員會在開展轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)安全巡查監(jiān)管、宣傳相關(guān)法律、法規(guī)方面不到位，導(dǎo)致轄區(qū)內(nèi)企業(yè)負責(zé)人落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，員工安全意識淡薄，生產(chǎn)安全監(jiān)管工作不到位，仍留有死角。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，潮州市潮安區(qū)古巷鎮(zhèn)尚島陶瓷科技有限公司“11·6”炸窯事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，屬地政府及村民委員會履行日常巡查和監(jiān)督管理職責(zé)不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故認定和處理建議
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，事故調(diào)查組擬對事故責(zé)任方和有關(guān)責(zé)任人提出如下處理意見：
1、鑒于員工邱陽林在該事故中死亡，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，不予追究其責(zé)任；
2、廣東尚島陶瓷科技有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，由區(qū)應(yīng)急管理局依照有關(guān)法律法規(guī)對廣東尚島陶瓷科技有限公司和該單位負責(zé)人黃文歆進行行政處罰；
3、吳粵鳴，中共黨員，現(xiàn)任古巷鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管工業(yè)工作，在指導(dǎo)古巷鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室對企業(yè)的檢查、宣傳、教育等方面不到位，負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議古巷鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)對吳粵鳴進行提醒談話；
4、鄭利生，中共黨員，現(xiàn)任古巷鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室主任，在企業(yè)服務(wù)工作上履職不到位，責(zé)令其向古巷鎮(zhèn)人民政府作出書面深刻檢討；
5、古巷二村村委會貫徹落實轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，責(zé)令其向古巷鎮(zhèn)人民政府作出書面深刻檢討；
6、陳茂斌，中共黨員，現(xiàn)任古巷鎮(zhèn)古巷二村村委委員，分管工業(yè)、安全生產(chǎn)、消防、環(huán)保工作，履行企業(yè)安全巡查監(jiān)管、法律、法規(guī)宣傳方面不到位，建議由古巷鎮(zhèn)紀委給予誡勉談話處分。
七、事故教訓(xùn)及防范措施
2020年以來，我區(qū)深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，特別是“從根本上消除事故隱患”的重要指示精神，開展了安全生產(chǎn)專項整治三年行動，行動以來，全區(qū)各有關(guān)單位在安全生產(chǎn)方面做了大量工作，但是安全生產(chǎn)事故仍時有發(fā)生，形勢嚴峻，要深刻汲取事故教訓(xùn)，加大力度做好宣傳教育及隱患排查化解工作，堅決遏制類似事故發(fā)生。
一、牢固樹立安全發(fā)展理念,切實增強安全生產(chǎn)工作的緊逼感和責(zé)任感。各鎮(zhèn)（場）、各有關(guān)部門要認真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神,深刻認識全力防范化解安全風(fēng)險、遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生的極端重要性,始終繃緊安全生產(chǎn)和防災(zāi)減災(zāi)這根弦,進一步提高做好安全生產(chǎn)工作的思想自覺、政治自覺、行動自覺，堅持“人民至上、生命至上”,牢固樹立安全發(fā)展理念,切實強化底線思維、紅線意識。要深刻吸取本次事故的教訓(xùn),進一步嚴格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,層層壓緊壓實黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任,及時分析研判轄區(qū)重大安全風(fēng)險隱患,緊盯薄弱環(huán)節(jié)，采取有力有效防控措施,牢牢守住安全底線。
二、嚴格履行安全監(jiān)管責(zé)任,加大對安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為執(zhí)法力度。各鎮(zhèn)（場）、各有關(guān)部門要嚴格按照隱患排查整治“一線三排”工作機制的有關(guān)要求,組織開展安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患排查整治和專項執(zhí)法檢查。鎮(zhèn)、村兩級要做好巡查、宣傳教育工作。負有執(zhí)法職能的有關(guān)單位要綜合運用“雙隨機一公開”“四不兩直”、媒體曝光等手段,加大執(zhí)法檢查力度，認真貫徹《刑法修正案(十一)》和新修訂的《安全生產(chǎn)法》，落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的“三個必須”，落實全員安全責(zé)任制的規(guī)定，從而整體提升生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)水平。
三、進一步加強應(yīng)急值守，提高應(yīng)對處置突發(fā)事故能力。要加強應(yīng)急值班值守，要嚴格落實領(lǐng)導(dǎo)帶班和24小時專人值班值守制度，按規(guī)定及時、準確上報相關(guān)信息；要強化應(yīng)急演練，確保應(yīng)急隊伍、裝備、物資等應(yīng)急資源落實到位，一旦發(fā)生突發(fā)事故險情，做到及時妥善處置、科學(xué)應(yīng)對，切實維護人民群眾生命財產(chǎn)安全。
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